今年9月，國務(wù)院在全國部署推進(jìn)分級診療制度建設(shè)。早在去年年底，臨沂沂水縣就在高橋鎮(zhèn)、四十里堡鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展分級診療制度試點(diǎn)工作，初步實現(xiàn)了“群眾首診在基層，小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的就醫(yī)格局，部分試點(diǎn)醫(yī)院住院率增兩成。
11月5日，沂水縣龍家圈鎮(zhèn)56歲村民張現(xiàn)東(化名)犯了高血壓，要是在以前，他早就被家人送到縣醫(yī)院住院。但這一次，張現(xiàn)東的家人聯(lián)系了沂水縣龍家圈鎮(zhèn)衛(wèi)生院健康服務(wù)團(tuán)隊。“以前都是到縣城住院，現(xiàn)在在家門口住院不僅方便，治療效果也一樣。”張現(xiàn)東家人說。
像張現(xiàn)東這樣受到“健康服務(wù)團(tuán)隊”服務(wù)的患者家庭，在沂水縣至少還有25萬戶。借鑒全縣干部聯(lián)系群眾網(wǎng)格化做法，沂水縣劃分分級診療服務(wù)網(wǎng)格，以村為單位，把65歲以上老年人、糖尿病、常見病、慢性病患者等重點(diǎn)服務(wù)人群，劃分區(qū)域網(wǎng)格，分類建檔管理。
“由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員、公衛(wèi)人員和鄉(xiāng)醫(yī)共同組成‘健康服務(wù)團(tuán)隊’，開展‘家庭醫(yī)生式’居民醫(yī)療服務(wù)，為網(wǎng)格內(nèi)的群眾提供健康查體、預(yù)約診療、分級轉(zhuǎn)診、院前急救、院后隨訪等服務(wù)活動。通過家庭式的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，引導(dǎo)群眾選擇最優(yōu)的診療機(jī)構(gòu)和診療方式。目前全縣已組建服務(wù)團(tuán)隊439個，服務(wù)家庭25萬余戶?！币仕h衛(wèi)計局分管分級診療工作負(fù)責(zé)人高永現(xiàn)說。
與此同時，沂水縣試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院還重視“修煉內(nèi)功”?！氨局叱鋈W(xué)’、‘引進(jìn)來教’的思路，加強(qiáng)對基層技術(shù)人員的培訓(xùn)；試點(diǎn)的三個衛(wèi)生院打造康復(fù)、糖尿病、中醫(yī)等特色專科門診，增強(qiáng)服務(wù)能力，留住更多病人?！币仕h衛(wèi)計局醫(yī)政科科長楊洪義說。
不僅如此，沂水縣還通過了“健康沂水”微信公眾平臺、“愛沂水”新華網(wǎng)手機(jī)客戶端等引導(dǎo)群眾提升分級診療意識；與群眾簽訂分級診療協(xié)議，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，按病種開展分級診療活動等方式打造全方位分級診療體系。
據(jù)初步統(tǒng)計，沂水縣推行分級診療試點(diǎn)以來，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診率同比下降10%，住院率有了大幅度增長，今年1-7月份，四十里堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院率同比增長25.8%、高橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比增長19.8%、龍家圈鎮(zhèn)衛(wèi)生院同比增長19.9%，有效解決了大醫(yī)院看病難、群眾盲目就醫(yī)的問題。
記者觀察
分級診療瓶頸待“破冰”
盡管，沂水縣開展的分級診療試點(diǎn)工作，初步建立“群眾首診在基層，小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的就醫(yī)格局。但是本報記者采訪過程中，沂水分級診療試點(diǎn)工作開展過程中，仍然面臨配套政策不足、基層能力不強(qiáng)、財政補(bǔ)償機(jī)制不夠完善等諸多瓶頸。
“健康守門人”手里缺“硬貨”
在沂水縣，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院依托被稱為“健康守門人”的服務(wù)團(tuán)隊，根據(jù)劃分的服務(wù)對象網(wǎng)格，在群眾自愿、充分知情的基礎(chǔ)上，本著讓群眾少花錢、治好病的原則，與網(wǎng)格內(nèi)的患者根據(jù)不同病種、病情，簽訂分級診療協(xié)議書。
為啥簽這個協(xié)議？沂水縣衛(wèi)計局醫(yī)政科科長楊洪義這樣解釋：“對患者能在村(社區(qū))衛(wèi)生室治療的病，在村(社區(qū))衛(wèi)生室治療；能在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的病，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療；需要到縣醫(yī)院治療的病，及時幫助聯(lián)系轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院治療，讓群眾明明白白就醫(yī)，不再盲目亂投醫(yī)?！?/p>
實際上，這一次簽約對于來百姓而言并不白簽?！昂灱s后，服務(wù)團(tuán)隊要開展‘家庭醫(yī)生式’居民醫(yī)療服務(wù)，為簽約群眾提供健康查體、咨詢指導(dǎo)等服務(wù)活動?！睏詈榱x說。
不過，楊洪義坦言，比起杭州等地分級診療簽約贈送群眾的“健康大禮包”而言，沂水縣為簽約群眾提供的服務(wù)“禮包”缺少“硬貨”，在吸引力上大打折扣。“外地參保人員簽約后門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降明顯，通過簽約轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院產(chǎn)生的診治費(fèi)用按社區(qū)報銷比例直接結(jié)算等，想要推進(jìn)分級診療，這樣的政策支持必不可少?！睏詈榱x說。
雙向轉(zhuǎn)診格局，缺少政策疏通
此外，分級診療缺少的醫(yī)保報銷政策“硬貨”還直接影響了雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局能否形成。以沂水分級診療試點(diǎn)為例，雖在一定程度上避免盲目轉(zhuǎn)診，試點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)診率在現(xiàn)有基礎(chǔ)上降低10%，但未經(jīng)轉(zhuǎn)診上轉(zhuǎn)的病人仍不在少數(shù)，縣級醫(yī)院治愈下轉(zhuǎn)的康復(fù)病人也十分有限。
目前，臨沂市居民醫(yī)保住院報銷比例分別為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%(定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行零差率銷售的基本藥物為90%)、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)65%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%。未經(jīng)縣級轉(zhuǎn)診備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例降低10個百分點(diǎn)。
“雖然，這個報銷比例在引導(dǎo)小病患者到基層就醫(yī)、在縣域內(nèi)就醫(yī)上起到一定效果，但在縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診上，醫(yī)保政策沒有對縣域內(nèi)轉(zhuǎn)診做出政策傾斜?！币仕h衛(wèi)計局分管分級診療工作負(fù)責(zé)人高永現(xiàn)說。
“應(yīng)完善居民醫(yī)保患者的報銷機(jī)制，降低基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷門檻，提高基層醫(yī)院報銷比例，用價格杠桿落實分級診療制度，緩解大醫(yī)院‘看病難’，基層醫(yī)院‘吃不飽’的現(xiàn)狀，通過價格杠桿合理引導(dǎo)?！备哂垃F(xiàn)說。
基層不強(qiáng)，群眾就醫(yī)信心不足
“患者選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生的就醫(yī)模式根深蒂固。由于城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源分布懸殊，導(dǎo)致許多經(jīng)濟(jì)條件好的患者稍有小病都投向大醫(yī)院，找‘名醫(yī)’就診。”高永現(xiàn)說。
對此，高永現(xiàn)舉了一個例子：“按一例闌尾炎手術(shù)來說，群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)需要花費(fèi)1500元到2000元不等，報銷后花費(fèi)在500元左右；在縣醫(yī)院手術(shù)花費(fèi)在5000元到6000元不等，報銷后至少也要花費(fèi)1000多元，但很多患者做這樣的手術(shù)卻愿意到縣醫(yī)院或三級醫(yī)院?！?/p>
究其原因，基層不強(qiáng)在很大程度上影響了患者就醫(yī)習(xí)慣。“醫(yī)療資源集中于城市大中型醫(yī)院，特別是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源，而基層衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足，極大制約了分級診療工作的進(jìn)程。因此，應(yīng)該加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，增強(qiáng)群眾在基層就醫(yī)的信心?！备哂垃F(xiàn)說。
此外，各級醫(yī)院的分級診療意識不強(qiáng)也影響了分級診療工作的開展，沂水縣衛(wèi)計局工作人員許宗明撰文建議：“各級醫(yī)院建立分級診療科，主動根據(jù)分級診療的責(zé)任義務(wù)，合理分流就診患者，除急診患者外，其他患者均應(yīng)在社區(qū)、基層首診，對不符合本院手指條件的患者，耐心向群眾做好解釋，爭取其轉(zhuǎn)到下級醫(yī)院治療。”
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68.3%受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院
據(jù)中國青年報社會調(diào)查中心通過民意中國網(wǎng)和手機(jī)騰訊網(wǎng)聯(lián)合發(fā)起的一項調(diào)查(13288人參與)顯示，平時看病，41.7%的受訪者會選擇去大城市大醫(yī)院(三級)，19.5%的受訪者選擇去縣市區(qū)級醫(yī)院(二級)，還有27.6%的受訪者選擇去社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院(一級)。
對于選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時看重的因素，67.8%受訪者最在意“醫(yī)生水平高”，也有人在意“醫(yī)療設(shè)施好”(27.4%)、“醫(yī)藥價格”(21.4%)和“距離近”(21.0%)。還有人看重“有熟人”(15.8%)、“是不是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院”(12.3%)、“不排隊”(8.9%)和醫(yī)院“規(guī)模大、等級高”(4.2%)等。
調(diào)查中，68.3%的受訪者不信任社區(qū)醫(yī)院的水平。62.9%的受訪者表示在目前的分級診療系下，不會選擇社區(qū)醫(yī)院。
公眾為何不信任身邊的社區(qū)醫(yī)院？調(diào)查中，65.5%的受訪者歸咎于醫(yī)生水平不高，28.2%認(rèn)為是因為醫(yī)療資源少，21.5%認(rèn)為是醫(yī)藥費(fèi)貴，還有20.5%受訪者對基層醫(yī)院不信任。除此之外還有不能納入醫(yī)保(15.6%)、全科醫(yī)生數(shù)量太少(11.9%)、轉(zhuǎn)診麻煩(6.2%)等。
記者 周廣聰 徐升
