?打破城鄉(xiāng)居民戶籍身份界限 ?統(tǒng)一個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每人100元，政府補(bǔ)助360元
?普通門(mén)診支付限額可轉(zhuǎn)結(jié)下年 ?轉(zhuǎn)診未審核備案報(bào)銷(xiāo)比例減少10%
大眾網(wǎng)臨沂訊 12月7日，臨沂市政府出臺(tái)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《暫行辦法》）。該《暫行辦法》自2015年1月1日起施行。我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合將實(shí)現(xiàn)全面整合，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。這標(biāo)志著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度正式退出歷史舞臺(tái)。
范圍：參保人員范圍涵蓋全市城鄉(xiāng)居民
據(jù)了解，《暫行辦法》實(shí)施后，凡具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民），本市行政區(qū)域內(nèi)的各類(lèi)全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，都可參加臨沂居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
其中，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)、村（居）委會(huì)辦理參保繳費(fèi)。參保繳費(fèi)時(shí)需提供戶口簿、身份證原件及復(fù)印件；未以家庭戶為單位參保的在校學(xué)生，由學(xué)校負(fù)責(zé)以學(xué)校為單位組織參保登記。從明年起市直不再受理居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，歸屬單位所在縣區(qū)屬地管理。
繳費(fèi)：個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合
實(shí)施《暫行辦法》后，居民需要繳納多少費(fèi)用？《暫行辦法》中規(guī)定，居民醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式籌集。全市城鄉(xiāng)居民2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人460元，其中居民個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)是每人100元，政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)是每人360元。參保居民只要按規(guī)定繳費(fèi)，就享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民實(shí)現(xiàn)了同等身份參保繳費(fèi)、公平享受同等待遇。
另外，《暫行辦法》還明確了特殊人群和新生兒參保繳費(fèi)的政策規(guī)定：農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分；70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助。新生兒出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不享受當(dāng)年待遇。
時(shí)間：參保繳費(fèi)及享受待遇時(shí)間有時(shí)限
每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于集中參保繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納下年度參保費(fèi)，享受醫(yī)保待遇時(shí)間為下年度的1月1日至12月31日。對(duì)于因特殊原因（如外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)）未能在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可延長(zhǎng)至下年度2月底以前參保繳費(fèi)，享受待遇時(shí)間為下年度的3月1日至12月31日。除新生兒落戶后隨時(shí)可以參保以外，超過(guò)2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜，未按規(guī)定時(shí)間參保繳費(fèi)的居民也就不能享受醫(yī)保待遇。所以，希望符合參保條件的廣大居民一定要在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)于這一點(diǎn)，大家一定要格外注意。
報(bào)銷(xiāo)：全年累計(jì)可報(bào)銷(xiāo)35萬(wàn)
《暫行辦法》中規(guī)定，參保居民年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額統(tǒng)一提高為15萬(wàn)元（2014年新農(nóng)合規(guī)定14萬(wàn)元），同時(shí)還可享受大病保險(xiǎn)待遇最高支付限額20萬(wàn)元，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)累計(jì)可報(bào)銷(xiāo)支付35萬(wàn)元。
此外，《暫行辦法》整合統(tǒng)一了住院報(bào)銷(xiāo)待遇。市內(nèi)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次200 元、500元、1000元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例分別為：一級(jí)醫(yī)院80%（定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷(xiāo)售的基本藥物為90%）、二級(jí)醫(yī)院 65%、三級(jí)醫(yī)院55%。參保居民未經(jīng)縣級(jí)綜合或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明、并在縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。對(duì)于拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距和明年新增加的轉(zhuǎn)診新規(guī)定，體現(xiàn)了向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜的原則，符合上級(jí)關(guān)于建立分級(jí)診療制度和縣域內(nèi)住院就診率90%左右的醫(yī)改政策要求，有利于引導(dǎo)群眾首選到基層首診，緩解城市大醫(yī)院看病難，看病貴。
病種：慢性病門(mén)診病種擴(kuò)大到30個(gè)
實(shí)行新的普通門(mén)診待遇改革辦法?？h域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門(mén)診仍然沿用過(guò)去的不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例50%的規(guī)定，同時(shí)規(guī)定2015年每人最高支付限額120元，結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用。
將原來(lái)27個(gè)慢性病門(mén)診病種擴(kuò)大到30個(gè)，起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上（累計(jì)只扣一次），支付比例為60%，一年度內(nèi)最高支付限額為8000元。30個(gè)慢性病門(mén)診病種是患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿病（并發(fā)癥）、頸腰椎病（椎間盤(pán)突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期（強(qiáng)直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無(wú)菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無(wú)力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費(fèi)治療者）。
明確了9個(gè)特殊病種的門(mén)診待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元（累計(jì)只扣一次），支付比例為70%，年度最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算不超過(guò)15萬(wàn)元。9個(gè)特殊病種主要包括惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥，主要目的是鼓勵(lì)這類(lèi)特殊患者門(mén)診治療，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同時(shí)節(jié)約基金支出?！。?font face="楷體,楷體_GB2312">本通
